Contact & intake

Neem vertrouwelijk contact op, op de manier die u het beste uitkomt

U hoeft uw hele verhaal nog niet te delen. Een korte schets is voldoende; wij nemen discreet contact met u op, uiterlijk binnen één werkdag.

Bellen +31 (0)6 1278 2788 WhatsApp Chat direct en discreet E-mail info@relatie-reset.nl

Intakeformulier

Vul onderstaand formulier in voor een vertrouwelijk intakegesprek of een terugbelverzoek. Velden met een * zijn verplicht.

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Gewenste contactmethode

Wie komt er naar de intake?

Ik kom alleen (individuele intake) Wij komen samen (gezamenlijke intake) Dat weet ik nog niet

Staat er al een polygraafonderzoek gepland?

Nee Ja, er is al een onderzoek gepland Nee, maar wij overwegen er een

Korte omschrijving van uw situatie Een paar zinnen zijn voldoende. Deel hier geen medische of zeer gevoelige details; daar is straks alle ruimte voor in het gesprek.

Uw privacy

Korte privacyverklaring

Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt om contact met u op te nemen over uw aanvraag.
Wij bewaren uw bericht niet langer dan noodzakelijk en delen niets met derden zonder uw toestemming.
Uw bericht wordt niet in uw browser of in cookies opgeslagen.
U kunt altijd vragen om inzage of verwijdering van uw gegevens.

Lees de volledige privacyverklaring.

Liever direct spreken?

Bellen is vaak het snelst: +31 (0)6 1278 2788. U kunt ook anoniem bellen om eerst te verkennen.

Acute onveiligheid?

Deze website is geen crisisdienst. Bij acute gevaarlijke situaties belt u 112. Voor hulp bij huiselijk geweld kunt u terecht bij Veilig Thuis (0800 2000).